申诉人：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）
委托代理人：（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）
被诉人：
地址：
法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务）
 
请求事项：

事实和理由：（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）
此致
劳动争议仲裁委员会
 
申诉人：_________（签名或盖章）
年       月       日
 
附：  1、副本_____________份；
2、物证_____________件；
3、书证_____________件。
注：  1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。