申请人：
 姓名（或用人单位名称）                                  
 性别  
  地址  
 职务（岗位）           
法定代表人                                            
职务           
委托代理人  
被申请人：
姓名                                                  
性别             
地址                                                
 职务（岗位）             
法定代表人                                          
 职务             
委托代理人  
事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。 调解请求： 事实与理由： 为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解 （申请人签名或盖章）                                                
  年    月    日