工伤认定申请书
　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
　　被申请人：××公司，地址：×××××××。
　　法定代表人：×××任××职务
　　联系电话：××××××
　　请求事项
　　请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
　　事实及理由：
　　申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
　　此致
　　××县(市)劳动保险部门
　　申请人(签字)：××
　　20××年××月××日